Bulletins d 'adhesion 2018 / 2019 Adultes

https://drive.google.com/open?id=0B3mfT6EQS-DicXdsYlZnaGdDX1ZVM2ZGQi04eT...

 

Val de Seine Nautique
Bulletin d’adhésion
Année 2018 / 2019  Adultes

 

 

Nom:                                         Prénom:
Date de naissance: (F/M )                          Date d'adhésion:
Adresse:
E-mail:
Téléphones:                               Personnel :                                    Professionnel :
Mobile :
Personne à prévenir                    Nom :
En cas de nécessité :
Téléphone :
Je, soussigné                             déclare sur l'honneur
être capable de nager sur une distance d'au moins 200 mètres.

 

 

En outre, je reconnais avoir pris connaissance du

Règlement Intérieur  et des consignes de fonctionnement de V.S.N. que je m'engage tous deux à respecter.
Date :                                      Signature:

 

 

CERTIFICAT MEDICAL O/N

 

Montant de la cotisation : 340 EUROS

340 euros pour les adultes avec 50 euros de frais la première fois

Réglée en ( espèces ) ou par ( chèque ) Attestation de paiement : O / N

N° ......................................... Banque ........................................

le ........................................
Nom du receveur: .................................. Signature du receveur

 

 

 

 

 

 

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