Val de Seine Nautique
Bulletin d’adhésion
Année 2018 / 2019
Jeune
Nom: Prénom:
Date de naissance: (F/M ) Date d'adhésion:
Adresse:
E-mail:
Téléphones: Personnel : Professionnel :
Mobile :
Personne à prévenir Nom :
En cas de nécessité :
Téléphone :
Je, soussigné déclare sur l'honneur
être capable de nager sur une distance d'au moins 200 mètres.
En outre, je reconnais avoir pris connaissance du
Règlement Intérieur et des consignes de fonctionnement de V.S.N. que je m'engage tous deux à respecter.
Date : Signature:
CERTIFICAT MEDICAL O/N
Montant de la cotisation : 210 EUROS
210 euros (30 euros de frais d'adhésion la première fois)
Réglée en ( espèces ) ou par ( chèque ) Attestation de paiement : O / N
N° ......................................... Banque ........................................
le ........................................
Nom du receveur: .................................. Signature du receveur
Club d 'aviron du Val de Seine Nautique - Aviron Haute Seine 92 - Aviron Paris - Aviron Ile Monsieur - Sevres - Inscription Jeune